Evli Olmayan ve Herhangi Bir Kurumdan Maaş Almayan Kızi İçin Sağlik Karnesi Talebi

Evli olmayan ve Herhangi bir Kurumdan Maas Almayan Kizi Için Saglik Karnesi Talebi TALEP VE TAAHHÜT BELGESI SOSYAL SIGORTALAR KURUMU —-SIGORTA/SIGORTA IL MÜDÜRLÜGÜNE — Evli bulunmayan, Sosyal Güvenlik Kuruluslarina tabi olarak çalismayan ve bu kuruluslardan aylik veya gelir almayan kiz çocugum – için saglik karnesi düzenlenmesini; Kiz çocugumun evlenmesi, Sosyal Güvenlik Kuruluslarina tabi olarak bir iste çalismaya baslamasi veya bunlardan aylik yahut gelir almasi hallerinde durumu Kuruma bildirerek saglik karnesini iade edecegimi, aksi taktirde bu belgeye istinaden Kurumca fuzulen yapilan tüm sigorta giderlerini ödemeyi kabul ve taahhüt ederim —–200 Adi Soyadi : — Imza SIGORTALININ veya EMEKLI SIGORTALININ Adi ve Soyadi : - Sicil No : —- Tahsis No : — Çalismakta oldugu veya son çalistigi isyeri :—- Bagli Oldugu Kurum Ünitesi :—- Ikametgah Adresi : —- Telefon Is : — Telefon Ev : —- Telefon Cep : — YUKARIDA YAPTIGIM BILDIRIMLERIN DOGRU OLDUGUNU, GERÇEGE AYKIRI BEYANDA BULUNMAMDAN DOLAYI YERSIZ OLARAK YAPILACAK ÖDEMELERI ISTENILDIGINDE YASAL FAIZI ILE BIRLIKTE GERI ÖDEYECEGIMI, AYRICA HAKKIMDA TÜRK CEZA KANUNUNUN 343 VE 528 MADDELERI UYARINCA ISLEM YAPILACAGINI BILDIGIMI BEYAN VE TAAHHÜT EDERIM